У дітей та підлітків кістки, хрящі, зв'язки та м'язи колінного суглоба активно розвиваються. Механіка рухів у колінному суглобі дитини при цьому така ж, як у дорослих, а основна функціональна відмінність полягає в присутності в кістках паросткових хрящів. Дистальний ростковий хрящ стегнової кістки за формою схожий на два перевернутих парашута, що охоплюють обидва виростки і з'єднуються по центру кістки. З'єднання латеральної і медіальної частини хряща посідає найбільш увігнуту частину межмыщелковой ямки, а переднезадньому напрямку пронизує дистальний відділ стегнової кістки протягом усього товщину. Товщина росткового хряща становить 2-3 мм. У медіального краю латерального виростка, поруч із хрящем, прикріплюється передня хрестоподібна зв'язка.
Рістковий хрящ великогомілкової кістки нагадує абсолютно плоский диск: центр її розташований на тому ж рівні, що й краї. У дітей передня частина хряща зливається з паростковим хрящем, що лежить в області бугристості великогомілкової кістки. У міру формування скелета апофіз в області бугристості відокремлюється, внаслідок чого ростковий хрящ набуває описаної форми.
Пристрій зв'язкового апарату, менісків, суглобових поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кісток, надколінка таке ж, як у дорослих. У дітей і підлітків передня хрестоподібна зв'язка цілком прикріплюється в межах суглобової частини епіфізів, на великогомілкової кістки-до верхнього епіфіза та його паросткового хряща.
Анамнез та фізикальне дослідження
При збиранні анамнезу слід уточнити обставини травми, напрямок та силу травмуючого впливу, положення ноги в момент травми, фактори, що посилюють неприємні відчуття. Безконтактний характер травми чаші свідчить про особливо якщо хворий відзначає клацання, чутний або відчутний в момент травми. Клацніть може супроводжувати також. Клацніть при контактній травмі швидше вказує на , коллатеральних зв'язок або перелом. При розриві передньої хрестоподібної зв'язки або меніска, а також при швидко наростає набряк. Блокада суглоба чи утруднення рухів у ньому, зазвичай, свідчить про розрив меніска. Для розриву зв'язок, включаючи передню хрестоподібну, та вивиху надколінка більш характерне відчуття «провалу» в суглобі, для патології стегново-надколінникового зчленування або суглобової миші – відчуття тертя суглобових поверхонь (крепітація).
При обстеженні звертають увагу на колір шкіри, наявність зовнішніх пошкоджень, вираженість і локалізацію набряку, положення коліна (згинальна контрактура), припухлість по лінії суглобової щілини, випіт у порожнину суглоба, стан бугристості великогомілкової кістки, атрофію чотириголового м'яза стегна, положення надколінка (високо низький), симптом «верблюжого горба» (виступає горб жирової тканини при підвивиху надколінка), а також форму ноги в цілому. При пальпації важливо відзначити підвищення температури шкіри, крепітацію, особливо в стегново-надколінниковому зчленуванні, точку найбільшої хворобливості та особливості гемартрозу. Функціональне обстеження включає визначення амплітуди рухів, правильності положення частин суглоба при рухах, а також оцінку сили чотириголового м'яза та задньої групи м'язів стегна. Рухи не повинні бути обмежені або супроводжуватись відчуттям перешкоди. Оцінюють траєкторію руху наколінника; кут Q не повинен перевищувати 10 °. J-тест вважають позитивним, коли при повністю розігнутому коліні надколінка вивихнуть латерально (траєкторія його руху при розгинанні ноги нагадує букву J). Позитивна проба на передчуття вивиху свідчить про нестабільність надколінка чи перенесений вивих. При стабілізації лікарем надколінка щодо суглобової поверхні стегнової кістки, навпаки, ні болю, ні ознак занепокоєння не виникає – це вважається позитивною пробою на вправлення надколінка. Вивих надколінка, як правило, супроводжують біль у ділянці внутрішнього стегново-більшегомілкового зчленування та медіальної підтримуючої зв'язки, а також крепітація. Інші причини болю в коліні – і розрив меніска зі зміщенням. Для утиску околонадколенниковой синовіальної складки характерні сухі клацання, чаші у внутрішнього виростка. Складку можна промацати над внутрішнім виростком у вигляді щільного тяжа, при запаленні пальпація її може бути болючою. Однак у більшості випадків утиск навколонадколінникової синовіальної складки болем не супроводжується.
Променева діагностика
Рентгенологічне обстеження включає чотири знімки: у прямій, бічній, осьовій (для надколінка) та тунельній проекціях. З їхньою допомогою можна виявити патогномонічні симптоми, що полегшують діагностику деяких захворювань (переломів, вивихів надколінка, пухлин, остеохондром). Додаткові методи – сцинтиграфія кісток, КТіМРТ.
Спеціальні методи
Для діагностики травм хрящів проводять пальпацію надколінка та виростків стегнової кістки та тест Вільсона. Останній виконують для виключення остеохондрозу, що розсікає, медіальної частини зовнішнього виростка. Гомілка повертають усередину, потім ногу згинають і розгинають у колінному суглобі. У момент повороту міжмишелькове піднесення великогомілкової кістки стикається із зоною розшарування хряща і викликає біль, що слабшає при розвороті гомілки назовні. Біль при розгинанні ноги до 30° дозволяє з великою впевненістю говорити про остеохондроз, що розсікає. При пальпації виростків стегнової кістки можна виявити дефект хряща, так як більша частина виростків не закрита надколінком. При ретельній пальпації можна точно вказати область дефекту або остеохондрального перелому. Біль при пальпації буває також ознакою забиття хряща чи кістки. Біль у передньому відділі суглоба при його активному перерозгинанні та натисканні на надколінник вказує на деформуючий остеоартроз стегново-надколінникового зчленування, а болючість верхівки надколінка характерна для . Біль в області зв'язки надколінка виникає при її тендиніті (коліно стрибуна), біль і збільшення бугристості великогомілкової кістки - при .
Для діагностики пошкоджень менісків зазвичай використовують проби Мак-Маррі та Еплі. Проба Мак-Маррі полягає в наступному: ногу повністю згинають у колінному суглобі, а потім розгинають, повертаючи гомілку назовні або всередину. Пробу Еплі проводять у положенні на животі, коліно згинають під кутом 90° і притискають великогомілкову кістку до стегнової, потім повертають гомілку назовні і всередину. Біль при обох пробах та при пальпації у проекції суглобової щілини вказує на ураження меніска.
Стан колатеральних зв'язок перевіряють за допомогою абдукційного та аддукціонлого тестів при згинанні ноги на 30 ° в колінному суглобі дитини (зміщення гомілки в сторони). Якщо вдається змістити гомілка, можливий розрив однієї з колатеральних зв'язок або перелом Салтера-Харріса. Той самий тест, позитивний при повністю розігнутій нозі, також може бути ознакою розриву хрестоподібної зв'язки або перелому Салтера-Харріса.
Стабільність колінного суглоба в сагітальній площині визначають за симптомами переднього та заднього висувного ящика та пробі Лахмана. Симптом передньої висувної скриньки та пробу Лахмана оцінюють у балах від 0 до 3, враховуючи також, як закінчується рух – раптовою зупинкою або плавним «гальмуванням». Точність дослідження можна підвищити, порівнюючи результат із дослідженням іншої ноги. Проводять також пробу латеральної зміни точки опори: вихідне положення – нога хворого зігнута в колінному суглобі, стопа повернута всередину; при розгинанні ноги виникає передній підвивих великогомілкової кістки, який при згинанні мимоволі вправляється з помітним глухим звуком.
У хворих із синдромом Дауна, Марфана, Моркіо, недосконалим остеогенезом I типу та псевдохондродисплазії можлива нестабільність колінного суглоба в сагітальній та горизонтальній площинах та слабкість задньозовнішнього зв'язкового апарату колінного суглоба. Багато порушень у хворих із спадковими синдромами можуть бути лише частиною синдрому, а не самостійним ортопедичним захворюванням. Наприклад, біль у передньому відділі колінного суглоба дуже характерна для вродженого вивиху надколінка і остеооніходисплазії (синдрому, що включає гіпоплазію і розщеплення нігтів, гіпоплазію або відсутність надколінка, недорозвинення латерального виростка стегнової кістки і головки малогомілкової кістки. зі зменшенням головок плечової та променевої кісток). У хворих із синдромом Марфана часто є слабкість зв'язкового апарату. Для синдрому Дауна характерні перерозгинання в колінному суглобі, звичні вивихи надколінка та стегнової кістки. Зменшення рухливості суглобів, втягнення шкіри та стрії – патогномонічні симптоми артрогрипозу. Іноді постійне перегинання в колінному суглобі виявляють у хворих з хребтовою ущелиною або вродженим вивихом коліна. Х-подібне викривлення ніг характерно для синдрому Моркіо (мукополісахаридоз типу IV) і хондроекто-дермальної дисплазії (синдрому Елліс-ван Кревельда. При рахіті викривлення ніг частіше О-подібне, хоча можливо і Х-подібне.
Існує безліч міфів, пов'язаних із різницею між будовою тіла дитини та дорослого. Одним із них вважається думка, що у дітей немає колінних чашок до певного віку. Але ця інформація є хибною, і навіть у ще не народженого малюка вже є надколінки, але за структурою десь до 6 років вони відрізняються від дорослих, тому під час рентгенологічного дослідження на знімку вони не помітні.
Формування колінних чашок у дітей відбувається до шести років життя.
Колінні суглоби новонароджених
У новонародженої дитини чашки є, але в дитячому віці вони складаються з тонкої хрящової тканини, а не з кісткової. Тому в перші місяці життя малюка їх досить важко розглянути на рентгенівському знімку, що породжує помилкові відомості про будову опорно-рухового апарату у новонароджених. Щоб уникнути пошкодження чашечок, не рекомендується робити масаж колін грудній дитині, адже вони тендітні і можуть пошкодитися.
Коли з'являються і що являють собою колінні чашки у дітей?
Колінна чашечка - найбільша сесамоподібна кістка людського організму, оточена сухожиллями чотириголового м'яза, що розташовується над порожниною суглобової сполуки коліна. Надколінник вдасться легко намацати під шкірою, він без зусиль зміщується у різні боки при розслабленні ноги. Головною функцією чашки коліна вважається захист від сильних бічних зміщень стегнової і великогомілкової кістки, які становлять колінне зчленування.
На розвиток колінних чашок у дітей негативно може позначитися хвора вагітність, хвороби, травми дитини. Чашки формуються ще під час розвитку дитини внутрішньоутробно приблизно в I триместрі на 4-му місяці вагітності. У цей період утворюється хрящ, який і заміняє поки що кісткову тканину. На цьому етапі розвитку у малюків колінні суглоби м'які та тендітні. Під час вагітності можуть виникнути проблеми із утворенням суглоба. Але таке порушення трапляється рідко. Виділяють ряд негативних чинників, як зовнішніх, і внутрішніх, здатних згубно позначитися на здоров'я немовлят.
Поширені причини порушень:
- зловживання чи неправильне застосування лікарських препаратів;
- інфекційні захворювання матері у період виношування дитини;
- вплив радіаційного випромінювання та несприятливого навколишнього середовища;
- порушення обмінних процесів.
Вплив якого-небудь із перерахованих факторів у перші 3 місяці вагітності може призвести до того, що чашечки можуть і не сформуватися зовсім. Якщо проблеми зі здоров'ям матері виявляються у такий відповідальний час, це породжує різні дефекти колінних суглобів у дитини у майбутньому.
Колінна чашечка грає велику роль в організмі та тілі людини. Це велика сесамоподібна кістка. Починаючи з трирічного віку, цю кістку легко можна промацати через шкірні покриви, а можна змістити вліво-вправо при згинанні або розгинанні коліна. До основної функції цього суглоба відносять захист від зміщення частини стегнової та великогомілкової кістки, які являють собою колінне зчленування. Є міф, що діти народжуються без колінної чашки. А ось правда це чи ні, ми розберемося далі.
[ Приховати ]
Анатомічні особливості
Надколінник (інша назва колінної чашки) відноситься до типу сесамоподібних кісток і є найбільшою з цієї групи. Колінна чашка формою нагадує трикутник, він опуклий трохи зовні і увігнутий зсередини. Внутрішня поверхня покрита суглобовим хрящем. Саме надколінник допомагає нам згинати та розгинати ноги, а ще захищає колінне зчленування від зайвого зміщення убік.
Формування чашечки
Існує міф, що колінна чашечка у новонароджених дітей відсутня зовсім, а формується ближче до чотирьох місяців. Але насправді все трохи інакше. Чашка формується у дітей вже в утробі матері на четвертому місяці вагітності. Але на ультразвуковому обстеженні виявити її не завжди виходить, тому що вона складається з хрящової тканини, у той час як у дорослих з кісткової.
З двох до шести років у дитини навколо цього хряща утворюються ядра окостеніння. Поступово всі ці зони зливаються між собою, утворюючи знайому нам колінну філіжанку. Відбувається це приблизно до сьомого року життя дитини. Колінні чашки у дітей є ще з внутрішньоутробного розвитку, а не з'являються в певному віці.
Роль та функції
Основна і дуже важлива функція колінної чашки - це захистити від зміщення стегнову і велику гомілкову кістку. Коли ми згинаємо і розгинаємо коліно, то надколінник рухає вгору і вниз, не даючи зміщуватися в сторони зчленування.
Крім цього, з боків колінного суглоба знаходяться хрестоподібні зв'язки, які додатково захищають та посилюють міцність суглоба. Саме тому дітям потрібно бути обережними з падіннями та ударами, адже у них ще немає захисту колінного суглоба, як у дорослих.
Патології та відсутність чашки
Чи може бути колінна чашка? Так, але це вже стосується категорії патології. Зустрічається проблема досить рідко. І швидше може виникнути у тих дітей, які мають ще якісь порушення опорно-рухового апарату.
Лікарі стверджують, що аномалії з появою та розвитком надколінків бувають у дітей, у яких спостерігаються генетичні збої чи негативний вплив на матір під час вагітності. До основних факторів, які можуть призвести до неправильного розвитку філіжанки або призвести до її відсутності, відносять:
- Радіація.
- Прийом медикаментозних препаратів.
- інфекції.
- Порушення у гормональному плані.
Якщо будь-який із цих факторів впливає на матір у перші три місяці виношування дитини, то колінна чашка буде відсутня у новонародженого. Якщо ж майбутня мама зазнавала негативного впливу на наступні місяці вагітності, то надколінник у дитини буде недорозвинений. Якщо підозра, що ця кістка неправильно розвивається, то після народження малюка йому призначають рентгенологічне дослідження та повний огляд у ортопеда.
Повна відсутність надколінка
Зустрічається така патологія дуже рідко. І якщо вона вже спостерігається у малюка, то тільки разом з патологічним розвитком великогомілкової та стегнової кістки. У дітей, які народилися без надколінка, часто присутній вроджений вивих стегна, гомілки, а також клишоногість.
Ця аномалія жодним чином не впливає на рухові функції. Дитина може стрибати, ходити, бігати, при цьому немає ні болючого синдрому, ні дискомфорту. Виявляється дефект лише як естетичний. Видно легка кульгавість, слабкість ноги, її швидка стомлюваність.
Як такого лікування за цієї патології немає. Хоча дехто вдається до оперативного втручання.
Дольчатий надколінок
Таку патологію виявляють практично у двох відсотків людей, які робили рентгенографію колінного суглоба. Часто проблему виявляють випадково і зустрічається вона частіше у чоловіків, ніж у жінок. Дольчатий наколінник складається з двох або трьох частин, але при цьому його розмір є нормальним, немає болю чи дискомфорту.
Терапія також відсутня. Але завжди потрібно мати на увазі, що у дітей і у дорослих з такою вадою ризик розвитку артрозу набагато вищий. Тому потрібно займатися профілактикою цього захворювання наперед.
Вроджений вивих надколінка
Найчастіше ця аномалія передається у спадок і зустрічається частіше у хлопчиків. Характеризується цей патологічний стан тим, що утворюється нестійкість при ходьбі. Лікар на огляді може виявити усунення колінної кістки або відзначити обмеженість у рухах суглоба.
У міру дорослішання ця патологія може призвести до того, що у дитини розвинеться Х-подібне відхилення гомілки. І ця аномалія також збільшує ризик виникнення артрозу. Вилікувати цю патологію можна лише шляхом оперативного втручання.
Для того, щоб не плутати вигадані міфи з реальністю, потрібно завжди консультуватися у професійного та досвідченого лікаря. Тільки він може докладно і чітко пояснити, як розвивається малюк в утробі, що має, а що з'являється пізніше. І як займатися лікуванням того чи іншого відхилення чи патології. Не варто радитися з тими, хто у цій галузі некомпетентний. Таким чином, ви можете завдати шкоди і собі, і малюкові.
Відео «Для чого потрібна колінна чашечка»
З цього відео Ви дізнаєтеся навіщо людині потрібні колінні чашки.
Кістки скелета людини – це надійна опора для всього тіла та захист для життєво важливих внутрішніх органів. Саме кістки та м'язи дають можливість тілу людини рухатися. М'язи мають здатність скорочуватися, що, власне, і наводить тіло людини у рух. Таким чином, кістково-м'язова система людини включає:
- кістки скелета;
- суглоби, які з'єднують окремі кістки скелета один з одним (найбільші - тазостегновий і колінний суглоб);
- м'язи.
Кістки людини постійно зростають і змінюються. У новонародженої дитини близько 350 кісток. У процесі зростання малюка деякі кістки зростаються, тому у дорослої людини їхня кількість дорівнює 206. Остаточно скелет людини формується до тридцяти років, причому у жінок цей процес закінчується раніше, ніж у чоловіків.
Анатомія та фізіологія суглобів скелета людини
Як було зазначено вище, зчленування кісток скелета називаються суглобами. Деякі з них є нерухомими (кістки черепа), інші - майже нерухомими (хрящові з'єднання хребта), проте більшість рухома і забезпечує різні рухові функції (згинання, розгинання, розведення тощо). Рухливі зчленування називають синовіальними з'єднаннями. Така назва обумовлена анатомічною будовою суглоба, який є своєрідним комплексом, що включає наступний склад:
- суглобова капсула;
- суглобові поверхні;
- суглобова порожнина;
- суглобові диски;
- меніски;
- суглобові губи.
Суглобова капсула - це складне поєднання колагенових та еластинових волокон та сполучної тканини. У сукупності ці тканини утворюють своєрідний фільтр, який має величезну кількість різноманітних функцій. Суглобова капсула пронизана складною мережею кровоносних судин і нервових закінчень, які забезпечують харчування суглоба, його кровопостачання та функцію, що сигналізує, тобто посилають у головний мозок інформацію про його становище.
Суглобові поверхні - це гладкі поверхні кісток, які здійснюють з'єднання. Кінці кісток покриті тонким шаром хрящової тканини та спеціальним мастилом, яке зменшує механічне тертя між кістками.
Рух у суглобі безпосередньо залежить від того, яка його форма. Існує певна класифікація, за якою прийнято виділяти такі типи суглобів:
- циліндричний (що з'єднує два перших шийних хребця);
- плоский (з'єднує передплюсневі кістки стопи та зап'ясткові кістки кисті людини);
- сідлоподібний (великий палець кисті);
- еліпсовидний (з'єднує променеву кістку із зап'ястям);
- кулястий (плечовий та тазостегновий суглоб);
- шарнірний (колінний суглоб, ліктьовий суглоб та суглоби пальців).
Суглобова порожнина є закритим і повністю герметичним щілинним простором, який не повідомляється з навколишнім середовищем. Саме суглобова порожнина містить синовіальну оболонку та синовіальну рідину. Що це таке? Синовіальна оболонка - це внутрішній шар суглобової капсули, який вистилає всю порожнину суглоба, крім хрящових ділянок. Основна функція синовіальної оболонки - захисна, саме ця структура запобігає тертю та сприяє амортизації. Забезпечення захисної функції синовіальної оболонки можливе завдяки тому, що вона здатна виділяти особливе мастило, яке називається синовіальною рідиною.
Синовіальна рідина є особливою субстанцією, яка має складну молекулярну будову та хімічний склад. Не вдаючись у подробиці, зазначимо, що синовіальна рідина є плазмою крові та білково-полісахаридним компонентом, який забезпечує в'язкість та еластичність цієї субстанції. Основна функція синовії - зменшення тертя при навантаженні на суглоби та забезпечення оптимального ковзання суглобового хряща. Серед іншого синовіальна рідина забезпечує живлення суглоба та запобігає його зношуванню.
Суглобові диски - двояковогнуті пластинки, які розташовуються між суглобовими поверхнями деяких суглобів і поділяють його на дві порожнини. Виконують амортизуючу функцію та забезпечують усунення невідповідностей між суглобовими поверхнями. Ту ж функцію виконують і меніски - своєрідні хрящові прокладки. Форма менісків залежить від того, яка форма закінчень кісток. Ще одне допоміжне утворення суглоба – суглобова губа. Це утворення є фіброзним хрящем кільцеподібної форми. Зустрічається така освіта лише в тазостегновому та плечовому суглобі.
Колінний суглоб містить ще одну важливу структурну одиницю – м'язи. Під впливом нервових імпульсів м'язи колінного суглоба скорочуються, що забезпечує рухову функцію людини, тобто дозволяє йому ходити. Колінний суглоб має м'язи-згиначі та м'язи-розгиначі. Згинання відбувається завдяки м'язам, розташованим на задній поверхні стегна та області колінного суглоба. Розгинання можливе завдяки чотириголовому м'язі та надколінку, який є додатковою точкою опори.
Суглоби людини бувають простими (з 2-х кісток) та складними (більше 2-х кісток). Найбільшими суглобами в скелеті людини є тазостегновий та колінний суглоб. Останній має досить складну анатомічну будову, а тому заслуговує на особливу увагу.
Особливості анатомічної будови коліна
Щоб зрозуміти причину виникнення різних патологічних станів коліна, варто розібратися в його анатомічних і функціональних особливостях. Колінний суглоб є найбільш складним за своєю структурою зчленування. Саме він є яскравим прикладом комплексного блоковидного суглоба. Колінний суглоб формується в місці з'єднання дистального відділу стегнової кістки і великої гомілкової кістки. Частиною суглоба є надколінник (або колінна чашка), який виконує захисну функцію та запобігає механічним пошкодженням.
Існує деяка невідповідність між суглобовими поверхнями стегнової кістки і великої гомілкової кістки, тому на допомогу суглобу коліна приходять меніски, які є тригранними хрящовими пластинками, що компенсують невідповідність великогомілкової і стегнової кісток. Колінні суглоби мають два меніски: зовнішній (латеральний) та внутрішній (медіальний). Саме вони допомагають рівномірно розподіляти тиск при навантаженні на суглоб. Зовнішній край обох менісків майже повністю повторює форму виростків великогомілкової кістки. Меніски особливим чином прикріплюються до капсули суглоба, причому внутрішній меніск прикріплений щільніше, тому є менш рухливим та мобільним, ніж зовнішній меніск. Медіальний меніск має властивість зміщуватися назад при згинанні коліна. Зовнішній меніск рухоміший, це пояснює той факт, що розрив латерального меніска зустрічається набагато рідше, ніж аналогічна травма медіального меніска.
Будова та форма суглоба відрізняється наявністю кількох синовіальних сумок (бурс), що розташовуються по ходу сухожилля та м'язів.
Основні бурси розташовуються попереду надколінка. Найбільші та значущі синовіальні сумки - супрапателярна та інфрапателярна. Інші бурси є дрібнішими, але від цього не менш значущими. Синовіальні сумки продукують синовіальну рідину, яка зменшує тертя у суглобі та перешкоджає його зношування.
Ось основні теоретичні знання, якими має мати кожен пацієнт.
Функціональне навантаження на суглоб
Нижні кінцівки людини є безумовними лідерами за кількістю травм та патологічних змін, тому є пояснення. Тазостегновий і колінний суглоби є найбільшими неспроста. Саме на ці суглоби припадає найбільше навантаження при ходьбі та русі, причому саме коліно приймає він всю масу тіла людини.
Колінний суглоб є шарнірним і має складну біомеханіку, тобто забезпечує досить велику кількість різноманітних рухів (у тому числі колінний суглоб може виробляти кругові обертальні рухи, що не властиве більшості суглобів скелета людини).
Основні функції колінного суглоба - згинання, розгинання та надання опори. Кістки, зв'язки та хрящі працюють як єдиний злагоджений механізм та забезпечують оптимальну рухливість та амортизацію суглоба.
Ортопедія як розділ клінічної медицини
Ортопедія вивчає етіологію та патогенез різних порушень та дисфункцій кістково-м'язової системи. Такі порушення можуть бути наслідком вродженої патології або вад внутрішньоутробного розвитку, травм і різних захворювань. Крім того, ортопедія вивчає методи діагностики та лікування різних патологічних станів опорно-рухового апарату.
Існує кілька розділів ортопедії:
- Амбулаторна ортопедія. Найбільш значущий розділ, оскільки більшість пацієнтів лікарів-ортопедів проходить лікування за умов амбулаторії чи денного стаціонару.
- Дитяча та підліткова ортопедія. Кістково-м'язова система дітей та підлітків має певні фізіологічні та анатомічні особливості. Метою дитячої та підліткової ортопедії є профілактика та своєчасне усунення вроджених патологій. Серед методів прийнято виділяти консервативну терапію та хірургічні втручання.
- хірургія. Ця сфера ортопедії займається питаннями хірургічної корекції різних патологій.
- Ендопротезування або заміна пошкоджених суглобів та їх частин на імплантати.
- Спортивна ортопедія та травматологія.
Серед методів діагностики в ортопедії використовують такі візуалізуючі методи, як рентгенографія, магнітно-резонансна томографія, ультразвукові дослідження суглобів та тканин, що передлежать, комп'ютерна томографія, а також подографія, стабілометрія, денситометрія та оптична томографія.
Також широко використовуються лабораторно-клінічні дослідження, які допомагають виявити наявність патогенної мікрофлори, зміни у хімічному складі синовіальної рідини та встановити правильний диференціальний діагноз.
Причина болю в коліні: найпоширеніші патології
Біль у коліні є наслідком його механічного пошкодження чи травми, що виникають унаслідок сильних перевантажень. Які бувають і які симптоми мають змусити пацієнта насторожитися?
Основна ознака наявності патологічних змін у суглобі коліна – біль та запалення. Інтенсивність болю та її локалізація залежить від етіології патологічного стану та ступеня ураження колінного суглоба. Біль може мати постійний або періодичний характер або виникати при певних навантаженнях. Іншою діагностичною ознакою ураження є порушення руху в колінному суглобі (його обмеження). При спробі зігнути або розігнути коліно, при ходьбі або опорі на уражену кінцівку пацієнт відчуває дискомфорт та болючі відчуття.
Випіт у колінному зчленуванні: етіологія, патогенез та клінічна картина
Серед найпоширеніших захворювань коліна - патологічне скупчення у порожнині колінного суглоба синовіальної рідини або випоту. Основною ознакою скупчення рідини є набряк, збільшення в обсязі, обмеження рухливості суглоба та біль під час руху. Такі зміни видно неозброєним поглядом і діагноз не викликає сумнівів (див. фото). Якщо ви виявили подібні зміни, слід негайно звернутися за медичною допомогою. Своєчасна диференціальна діагностика та точне визначення причини накопичення синовіальної рідини – запорука успішного лікування.
Причин виникнення такого стану може бути багато, але найчастіше випіт колінного суглоба утворюється як наслідок травм чи різних загальних захворювань. Організм людини виділяє випіт як реакцію у відповідь на агресивний вплив ззовні. Таким чином, причиною патологічного скупчення рідини може стати перелом, розрив сухожиль або менісків, сильний вивих або крововилив. Найбільш небезпечними є травми, при яких патогенна мікрофлора потрапляє безпосередньо в порожнину суглоба та виникає гнійне запалення. Синовіальна рідина є сприятливим середовищем активного розмноження різних бактерій. Такий стан вважається загрозливим і потребує негайного втручання медиків. Також випіт може бути наслідком різних захворювань, частіше інфекційних (туберкульоз, хламідіоз, сифіліс, стрептокок тощо).
Для діагностики захворювання та вибору адекватної терапії слід з'ясувати причину його виникнення. Найбільш достовірним способом діагностики є лабораторне дослідження синовіальної рідини, яка змінює свій склад та консистенцію.
Бурсит, або запалення синовіальних сумок
Бурсит - це запалення синовіальних сумок. Досить часто з подібною патологією зустрічаються практикуючі лікарі спортивної ортопедії та травматології. Постійні мікротравми та надмірні навантаження є причиною виникнення даної патології у людей, які займаються спортом (особливо силовими його видами). Більш того, часто, ігноруючи рекомендації лікарів-ортопедів поберегти пошкоджений колінний суглоб, спортсмени продовжують інтенсивні тренування, чим лише посилюють становище, що склалося.
Часто бурсит називають колінним суглобом домогосподарок. Від довгого стояння на колінах під час миття підлог виникає запалення в синовіальній надколінній сумці. Інша досить поширена форма цього захворювання - бурсит гусячої лапки або підколінний бурсит. Гусяча лапка - це місце з'єднання певних сухожиль на внутрішній стороні колінного суглоба. Синовіальна сумка знаходиться під місцем виходу цих сухожиль і при певному навантаженні або травмі може запалюватися.
При бурсіті колінний суглоб болісний при пальпації, може виникнути набряк та почервоніння, погіршення загального стану, місцева гіпертермія та загальне підвищення температури тіла. Може спостерігатись невелика скутість або зменшення діапазону рухів у колінному суглобі.
Розвивається бурсит як наслідок травм та механічних пошкоджень або інфікування бурси. Навіть невелика травма чи неглибокий поріз може спричинити захворювання.
Медичний прогноз залежить від ступеня занедбаності захворювання, його здатності до поширення та від імунного статусу пацієнта.
Пошкодження менісків
Близько половини всіх травм коліна складають ушкодження менісків.Анатомічна будова колінного суглоба, як було зазначено вище, створює сприятливі умови для різних травматичних станів, причому в 4-7 разів частіше відбувається травматизація медіального (внутрішнього) меніска колінного суглоба. Така патологія зветься меніскопатия і є дегенеративно-деструктивною патологією.
Причиною меніскопати колінного суглоба є гострі та хронічні травми, які часто бувають професійним захворюванням спортсменів. Гостра травма найчастіше супроводжується таким явищем, як блок колінного суглоба чи симптом блокади. Що це таке? Відразу після первинної травми у пацієнта з'являється сильний біль у суглобі та різке обмеження його рухливості. Складається враження, що гомілка пацієнта зафіксована у положенні згинання, виникає відчуття заклинювання.
Пошкодження меніска може спричинити утворення випоту, виникнення набряку. У пізнішому періоді біль стає строго локалізованим безпосередньо по лінії суглобової щілини. Необхідна диференціальна діагностика із забиттям або розтягненням зв'язок. Якщо діагноз поставлений невірно, то при повторній травмі захворювання переходить у хронічну стадію, яка характеризується сильним больовим синдромом, різким обмеженням руху в суглобі та різними запально-трофічними розладами. У цьому випадку консервативна терапія може виявитися неефективною, пацієнту показано хірургічне втручання.
Деякі патології колінного суглоба зустрічаються лише у педіатричній практиці в дітей віком підліткового віку (від 10 до 15 років). Найяскравіший приклад – хвороба Осгуда-Шляттера. Найбільш стійкою діагностичною ознакою цієї патології є поява своєрідної шишки, яка розташовується на колінному суглобі, трохи нижче колінної чашки. Спочатку перебіг захворювання млявий, але пізніше біль постійно посилюється, рухи пацієнта стають скутими, а уражений колінний суглоб збільшується в обсязі.
Хвороба виникає в результаті асептичного руйнування ядра і бугристості великогомілкової кістки. Як правило, захворювання асиметричне і вражає лише один колінний суглоб. Причиною такої патології стає порушення через різні причини кровообігу в колінному суглобі. Захворювання має тривалий перебіг (від кількох тижнів до кількох місяців), повністю колінний суглоб відновлюється лише після завершення формування скелета (приблизно до 30 років).
Ось далеко не повний перелік причин, які можуть спричинити біль у колінному суглобі. У цьому огляді не зазначені методи лікування різних захворювань колінного суглоба, оскільки саме самолікування є причиною досить серйозних ускладнень. Уражені колінні суглоби люблять холод! Якщо у вас з'явилися якісь симптоми пошкодження колінних суглобів, то єдине, що ви можете зробити, прикласти до хворого коліна лід. Це допомагає зменшити больовий синдром та зняти набряк. Прикладати лід можна кожні 3-4 години на 10-15 хвилин, а потім слід якнайшвидше звернутися за медичною допомогою. Досвідчений фахівець, оглянувши колінний суглоб пацієнта, може поставити попередній діагноз та призначити адекватне лікування.
Велику групу ризику із захворювань колінних суглобів становлять спортсмени та жінки у клімактерії. Якщо ви страждаєте на надмірну вагу, ведете малорухливий спосіб життя або у вас є певні гормональні розлади або порушення обміну речовин, ви не можете почуватися в повній безпеці.
Правильне харчування, здоровий спосіб життя та помірні фізичні навантаження допомагають запобігти. Не варто терпіти біль у колінному суглобі, але й приймати знеболювальні препарати без призначення лікаря не потрібно.
Етапи нормальної осифікації структур колінного суглоба
Вік до 1 року.Одним з основних показників доношеності плода служить наявність ядер окостеніння дистального епіфіза стегнової кістки та проксимального епіфіза великогомілкової кістки. Ступінь осифікованості метаепіфізов стегнової і великогомілкової кісток і надколінка небагатьом відрізняється від наявної на момент народження. Протягом першого року життя розміри ядер окостеніння дещо збільшуються, збільшується і ступінь осифікованості метафізів стегнової та великогомілкової кісток. Хрящову будову зберігають близько 2/3 епіфізів обох кісток, включаючи міжвиросткове підвищення епіфіза великогомілкової кістки, бугристість цієї кістки, надколінник і головка малогомілкової кістки.
Форма умовної рентгенівської суглобової щілини колінного суглоба неправильна (умовною тому, що анатомічним субстратом проміжку між кістковими частинами епіфізів, що зчленовуються, є не тільки суглобова щілина і меніски, а й неосифіковані частини хрящових моделей епіфізів). Висота умовної рентгенівської суглобової щілини і вертикальні розміри обох епіфізів рівні і складають кожен 1/3 відстані між зверненими один до одного поверхнями метафізів стегнової та великогомілкової кісток.
На рентгенограмах в задній проекції критеріями норми анатомічних співвідношень у фронтальній площині є розташування на одному рівні латеральних країв ос-
сифікованих частин зчленовуються епіфізів стегнової та великогомілкової кісток і однакова величина правого та лівого країв міжметафізарних відстаней. Рівномірність висоти рентгенівської суглобової щілини для аналізу анатомічних співвідношень у колінному суглобі використана не може через неправильність її форми. Не можуть бути оцінені у дітей раннього віку справжні форми, контури і структура епіметафізів кісток, що зчленовуються, форма рентгенівської суглобової щілини і місцезнаходження надколінка.
Вік 2-3 роки(Рис. 19.90). Протягом цього вікового періоду не відзначається осифікування нових анатомічних утворень. Відбувається лише зміна співвідношень темпівокостеніння медіального та латерального виростків стегнової кістки та темпів зростання медіального та латерального відділів тіла великогомілкової кістки. Зміна співвідношення темпів осифікації відділів дистального епіфіза стегнової кістки полягає в тому, що окостеніння центрального його відділу відбувається повільніше, ніж обох виростків, в результаті чого кісткова частина епіфіза набуває форми, подібної до форми хрящової моделі. Показники відповідності локального кісткового віку паспортному віку для цього періоду не встановлені (рис. 19.113, 19.114).
3,5-5 років - вікові терміни початку окостеніння надколінка та проксимального епі- фіза.Центри осифікації обох названих анатомічних утворень виникають майже одночасно в інтервалі від 3,5 до 4,5 років. Окостеніння надколінка відбувається в багатьох центрах осифікації, проксимального епіфіза - за рахунок єдиного центру. Протягом цього вікового періоду відбувається більш швидке збільшення вертикального розміру кісткової частини латерального виростка порівняно з розміром кісткової частки медіального виростка. Нормою співвідношення просторових положень стегна та гомілки є збільшене порівняно з нормою у дорослих вальгусне відхилення останньої. Показником кісткового віку дитини є наявність центрів осифікації центрального відділу надколінка та голівки малогомілкової кістки (рис. 19.108).
У 6-7 років відбувається повне окостеніння центральної та дорсальної (що несе суглобову поверхню) частин надколінка. Повне окостеніння центральної частини надколінка як наслідок збільшення розмірів та злиття між собою окремих центрів осифікації закінчується приблизно до 7 років. З'являються додаткові центри осифікації епіфіза стегнової кістки, які забезпечують окостеніння бічних та заднього відділів епіфіза. Змінюється співвідношення темпів окостеніння медіального та латерального виростків стегнової кістки. Відбувається швидше збільшення вертикального розміру кісткової частини тепер не латерального, а медіального виростка, у результаті висота обох виростків спочатку стає однаковою, та був починає переважати висота медіального виростка. Орієнтовно може бути оцінена висота рентгенівської суглобової щілини колінного суглоба на підставі відношення висоти центральної частини її до величини міжмета-фірної відстані (у нормі 1:7). Показником локального кісткового віку дитини є наявність додаткових центрів осифікації дистального епіфізу стегнової кістки (рис. 19.91).
Вік 9-12 років (рис. 19.92) відповідає термінам окостеніння бугристості великогомілкової кістки та крайових відділів надколінка. Надколінник має 4 додаткові центри осифікації - два бічні, передній і верхівковий, що з'являється у віці 9 років. Злиття їх із основною частиною надколінка відбувається до 10-12 років. Окостеніння бугристості великогомілкової кістки відбувається частково за рахунок поширення процесу осифікації з передніх відділів метафіза великогомілкової кістки, частково за рахунок самостійних центрів окостеніння, що з'являються у віці 9 років. Повне окостеніння епіфізів стегнової, великогомілкової і малогомілкової кісток завершується дещо раніше (приблизно в 8 років), і до 13
Рис. 19.90. Рентгенограми колінного суглоба.
а, б - 2 г 4 міс (задня та бічна проекції).
1 - епіфіз стегнової кістки; 2 - епіфіз великогомілкової кістки; 3 - метафіз малогомілкової кістки (епіфіз ще не візуалізується); 4 - діафіз стегнової кістки; 5 – зона зростання; 6 - «хрящовий» надколінка; 7 - інфрапателярне жирове тіло (ромбоподібний простір), г - 8 років (задня і бічна проекції).
1 - епіфіз стегнової кістки; 2 - епіфіз великогомілкової кістки; 3 - епіфіз малогомілкової кістки; 4 - діафіз стегнової кістки; 5 – зона зростання; 6 - ядро осифікації надколінка; 7 – інфрапателярне жирове тіло; 8 - хрящова область бугристості великогомілкової кістки; 9 - міжвиросткове піднесення (зі згладженими контурами за рахунок неповної осифікації).
Рис. 19.91. Рентгенограма колінного суглоба, 10 років.
1 - епіфіз стегнової кістки (медіальний виросток); 2 - епіфіз великогомілкової кістки; 3 - епіфіз малогомілкової кістки; 4 - латеральний виросток стегнової кістки (область прикріплення сухожилля m. popliteus); 5 – зона зростання; 6 - надколінок; 7 - між-виросткове піднесення великогомілкової кістки.
рокам хрящова будова зберігають тільки метаепіфі-зарні паросткові зони і невелика частина бугристості великогомілкової кістки (рис. 19.93).
У 12-14 років відбувається повне окостеніння бугристості великогомілкової кістки. Окремі точки осифікації, поступово зливаючись між собою, виконують майже всю хрящову модель бугристості, за винятком невеликої ділянки в нижньому відділі (рис. 19.94). Хрящова тканина протягом деякого часу зберігається також між дорсальною поверхнею кісткової частини бугри-
Рис. 19.92. Рентгенограма колінного суглоба (12 років).
Рис. 19.93. Рентгенограми колінного суглоба
(Бічна проекція). 13 років. Варіанти осифікації
бугристості великогомілкової кістки.
1 - ядра бугристості великогомілкової кістки; 2 - епіфіз великогомілкової кістки; 3 - епіфіз малогомілкової кістки.
Рис. 19.94. Рентгенограма колінного суглоба (бічна проекція). 14-15 років.
Неповністю осифікована бугристість великогомілкової кістки. Простежуються зони зростання стегнової та великогомілкової кісток.
1 - бугристість великогомілкової кістки; 2 - надколінок; 3 – супрапателярне жирове тіло; 4 – інфрапателярне жирове тіло.
стості та передньої поверхнею метафізу великогомілкової кістки. Комплекс показників анатомічної будови колінного суглоба, доступних для аналізу, ідентичний такому у дорослих. Показником локального кісткового віку є повне або майже повне окостеніння бугристості великогомілкової кістки (рис. 19.95, 19.109).
15-17 років - період заключного етапу пост-натального формування кісткових компонентів колінного суглоба, а саме синостозування метаепі-фізарних паросткових зон і паросткової зони бугристості великогомілкової кістки (рис. 19.96).
Рис. 19.95. Рентгенограми колінних суглобів. 18 років. Повна осифікація колінного суглоба.
Рис. 19.96. Рентгенограма колінного суглоба. Дорослий.
Нормальна анатомія колінного суглоба
У колінному суглобі крім кісткових структур (рис. 19.135) є низка великих зовнішніх і внутрішніх структур, що підтримують його стабільність, а також створюють ефект амортизації.
Меніски колінного суглоба- напівмісячної форми фіброзно-хрящові пластинки, які багато в чому компенсують невідповідності між суглобовими поверхнями виростків стегна та суглобовою поверхнею великогомілкової кістки. Вони захищають їх від локального підвищення тиску, рівномірно перерозподіляючи масу тіла на велику площу. У дорослої людини в положенні стоячи 40-60% маси тіла, передається через меніски, що зменшує компресію суглобового хряща (рис. 19.97).
Висота менісків на периферії дорівнює 3-4 мм і зменшується до 0,5 мм у сфері внутрішнього вільного краю. Обидва меніски мають передній і задній ріг і проміжну частину (pars intermedia), що становить центральні 2/3 меніска. Зовнішній меніск має більш сферичну форму і, якщо дивитися зверху, більш округлу конфігурацію. Він на 2/3 покриває підлягає площину латерального виростка великогомілкової кістки і має такі ж капсулярні прикріплення, як і внутрішній меніск, крім дефекту, де сухожилля підколінного м'яза (m. popliteus) проходить через тіло меніска і прикріплюється до зовнішнього виростку 9. ). Саме завдяки цьому каналу підколінного сухожилля зовнішній меніск має велику мобільність. Це пояснює те що, що розриви зовнішнього меніска зустрічаються рідше, ніж внутрішнього. Заднелатерально зовнішній меніск прикріплюється до сухожилля підколінного м'яза. Він фіксований спереду і ззаду в області переднього та заднього відділів міжвиросткової області великогомілкової кістки відповідно, і тільки в деяких місцях нещільно зрощений з капсулою суглоба. У 30-40% випадків дві зв'язки від заднього рогу латерального меніска підходять до медіального виростка стегна - задня і передня меніскостегнові зв'язки ззаду і спереду від задньої хрестоподібної зв'язки.
Рис. 19.97. Меніски та зв'язки колінного суглоба в аксіальній площині.
1 - передня хрестоподібна зв'язка; 2 - задня хрестоподібна зв'язка; 3 – латеральний меніск; 4 – медіальний меніск; 5 - меніско-феморальна зв'язка.
Рис. 19.98. Меніски та зв'язки колінного суглоба в аксіальній площині.
1 - передня хрестоподібна зв'язка; 2 - задня хрестоподібна зв'язка; 3 – латеральний меніск; 4 – медіальний меніск; 5 - меніско-феморальна зв'язка; 6 - передня міжменіскова зв'язка; 7 - зв'язування надколінка; 8 – інфрапателярне жирове тіло (жирове тіло Гоффа).
Рис. 19.99.MPTколінного суглоба дорослого.
а - парасагітальне сканування через латеральні відділи (Т2-ВІ з придушенням сигналу від жиру): 1 - малогомілкова кістка; 2 - великогомілково-малоберцевий суглоб; 3 - боліпеберцова кістка; 4 - сухожилля т. popliteus; 5 - латеральне колатеральне зв'язування; 6 – латеральний меніск (тіло); 7 – m. gastrocnemius. б - парасагітальне сканування через латеральні відділи (Т1-1):
1 - головка малогомілкової кістки; 2 - сухожилля m. popliteus; 3 - латеральне колатеральне зв'язування; 4 – m. gastrocnemius.
в - корональна площина сканування через задні відділи (Т2-ВІ з придушенням сигналу від жиру): 1 - малогомілкова кістка; 2 - великогомілково-малоберцевий суглоб; 3 - медіальний виросток стегна; 4 - латеральний виросток стегна; 5 - латеральне колатеральне зв'язування; 6 – медіальний меніск; 7 – латеральний меніск; 8 - медіальна колатеральна зв'язка; 9 - задня хрестоподібна зв'язка; 10,11 – сухожилля m. popliteus.
Медіальний меніск має значно більший радіус і овальну форму, часом по конфігурації нагадує кому. Ширина його більша в області заднього рогу. Передній, більш вузький ріг прикріплюється до переднього відділу міжміщелкової області біль-шеберцевої кістки. Проміжна частина прикріплюється до внутрішнього шару медіального колатерального зв'язування. Передні роги обох менісків з'єднані меніскостегновим зв'язуванням, яке приблизно в 10% випадків складається з декількох частин.
Меніски складаються з фіброзно-хрящової тканини з великим вмістом колагенових волокон. Більш сильні колагенові волокна розташовуються переважно на периферії
41 У
Рис. 19.100. МРТ колінногосуглоби.
а – 11 років. Середня сагітальна площина (Т1-ВІ): 1 - епіфіз стегнової кістки; 2 - епіфіз великогомілкової кістки; 3 - задня хрестоподібна зв'язка; 4 - методіафіз стегнової кістки; 5 – зона зростання; 6 - надколінок; 7 – інфрапателярне жирове тіло; 8 - бугристість великогомілкової кістки; 9 - волокна власної зв'язки надколінка; 10 – m. popliteus.
б – МРТ колінного суглоба дорослого. Парасагітальна площина:
1 – задній ріг медіального меніска; 2 - епіфіз стегнової кістки; 3 – суглобовий хрящ; 4 - задньобоковий відділ капсули суглоба; 5 - осифікована зона зростання, - 11 років. Парасагітальна площина через латеральний меніск (Т2-ВІ):
1 - епіфіз малогомілкової кістки; 2 - малогомілково-більше-гомілковий суглоб; 3 - епіфіз великогомілкової кістки; 4 – латеральний меніск (передній ріг); 5 - сухожилля т. popliteus; 6 – епіфіз стегнової кістки; 7 - надколінок; 8 – зона зростання.
та орієнтовані подовжньо. Їх перетинають тонкі, що йдуть радіарно волокна. У дорослих меніски погано васкуляризовані. Капілярна мережа васкуляризованої периферичної зони дає живлення внутрішньої аваскулярної зони.
Передня хрестоподібна зв'язка(Рис. 19.102, 19.103). Здійснює стабілізацію суглоба і обмежує його від підвивиху великогомілкової кістки допереду. Вона починається від заднього відділу внутрішньої поверхні латерального виростка стегна і прикріплюється допереду і латерально від переднього міжвиросткового піднесення. Довжина її близько 35 мм.
Рис. 19.101. МРТ колінного суглоба.
а – 14 років. Корональна площина (Т2-ВІ):
1 – тіло медіального меніска; 2 - медіальна колатеральна зв'язка; 3 – тіло латерального меніска; 4 - латеральне колатеральне зв'язування (фрагментарно); 5 – зона зростання. б – МРТ колінного суглоба дорослого. Корональна площина (кпереді):
1 – передній ріг латерального меніска; 2 - виростки (епіфіз) стегнової кістки; 3 – передній ріг медіального меніска; 4 - міжвиросткове піднесення; 5 – задні відділи інфрапателярного жирового тіла; 6 – tractus iliotibialis.
в – МРТ колінного суглоба дорослого. Аксіальна площина:
1 – lig.patellae; 2 - медіальна колатеральна зв'язка; 3 - сухожилля m. popliteus; 4 – retinaculum patellae mediale; 5 – retinaculum patellae laterale; 6 - передня хрестоподібна зв'язка; 7 – m. biceps femoris. г – МРТ колінних суглобів. Аксіальна площина:
1 - надколінник і зв'язування надколінка; 2 - медіальний виросток; 3 - латеральний виросток; 4 - медіальна колатеральна зв'язка; 5 – інфрапателярне жирове тіло; 6 - передня хрестоподібна зв'язка; 7 – m. biceps femoris; 8 - задня хрестоподібна зв'язка; 9 – m. plantaris; 10 - т. Гастроконнеміус.
